一、成立管理組織，落實(shí)管理責(zé)任
成立了醫(yī)療護(hù)理安全管理小組，并制定了相應(yīng)的職責(zé)，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療護(hù)理安全，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價(jià)，并制定改進(jìn)方案，院內(nèi)感染辦負(fù)責(zé)醫(yī)院的消毒管理，醫(yī)療垃圾管理，傳染病管理，按相應(yīng)的法律法規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行;副院長具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作;各科室負(fù)責(zé)人確認(rèn)醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格的檢查、登記、簽名制度，特別是醫(yī)療急救設(shè)備，救護(hù)車急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要及醫(yī)療保障。
二、醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量檢查及學(xué)習(xí)情況
(一)、醫(yī)療管理
把醫(yī)療安全工作不斷推向深入，根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)安排，我們學(xué)習(xí)了"醫(yī)療質(zhì)量管理年活動(dòng)"考核標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行分門別類，歸納總結(jié)，制定我院醫(yī)療管理工作制度若干，為確保我院醫(yī)療安全工作深入開展奠定了良好的基礎(chǔ)，通過每月份組織檢查中發(fā)現(xiàn)，比上一年度的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員的安全意識都有了較大的改善，取得了較好成績。
(二)、學(xué)習(xí)、活動(dòng)情況
堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)繼續(xù)教育是我院提高醫(yī)療質(zhì)量、預(yù)防醫(yī)療事故最有效的手段之一，在這一年中我院共組織相關(guān)醫(yī)療安全知識學(xué)習(xí)20余次，并落實(shí)到位;學(xué)習(xí)如何預(yù)防醫(yī)療糾紛、《中華人民共和國藥品管理法》、《有關(guān)醫(yī)療安全、醫(yī)療文書書寫》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等內(nèi)容;在20__年_月份舉辦了"護(hù)理技能知識競賽"，得到了一致的好評;結(jié)合我院以往教訓(xùn)，分析不同時(shí)期媒體報(bào)道的醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛，從而提高了我院職工對醫(yī)療事故的防范意識。
(三)、抓好落實(shí)、促進(jìn)安全
通過對醫(yī)療安全意識的認(rèn)識，醫(yī)院加大了醫(yī)療安全管理的力度，完善了科室管理規(guī)章制度，對重點(diǎn)科室進(jìn)行重點(diǎn)管理，嚴(yán)格按照醫(yī)療核心制度，加大了手術(shù)分級管理制度的力度。
(四)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查
醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)療安全，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高從業(yè)人員的醫(yī)療安全意識是醫(yī)院的首要任務(wù)。嚴(yán)格按《山西省衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)》，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，并組織醫(yī)生護(hù)士到上級醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，通過每個(gè)月不定期的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療安全工作中表現(xiàn)較好的工作人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì);對工作做得差的進(jìn)行批評和處罰;通過醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查活動(dòng)，我院醫(yī)療質(zhì)量有了較大提高，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全意識有了明顯的改善，使我院醫(yī)療管理逐漸步入制度化管理。
醫(yī)療質(zhì)量關(guān)呼人民群眾生命安全，關(guān)系到醫(yī)院是否能夠健康地發(fā)展，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，特別是近來全國發(fā)生的醫(yī)院感染、臨床輸血等事件，更突顯了醫(yī)療安全的重要性，為此，我院嚴(yán)格落實(shí)__文件精神，全面開展對我院執(zhí)業(yè)行為的自查工作，現(xiàn)將自查工作情況匯報(bào)如下：
一、加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控
嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和消毒隔離制度，加強(qiáng)對消毒滅菌效果的監(jiān)測，借用此次醫(yī)療安全包日行動(dòng)，使我院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)了對醫(yī)院感染的危害性的認(rèn)識，更加規(guī)范了門急診預(yù)檢、分診制度，入院衛(wèi)生處置制度。
二、嚴(yán)格交接班制度
我院借此次開展的醫(yī)療安全百日行動(dòng)更加規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的交接班制度，避免了突發(fā)事件的發(fā)生，各科室負(fù)責(zé)人對本科室交接班的情況向院長匯報(bào)，針對存在的問題進(jìn)行梳理和總結(jié)，確保無脫控?cái)鄼n現(xiàn)象。
三、重點(diǎn)教育外科、婦產(chǎn)科人員
我院在自查過程中，針對容易出現(xiàn)醫(yī)療安全的科室人員進(jìn)行了重點(diǎn)教育，提高業(yè)務(wù)水平，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范。
四、加強(qiáng)藥品進(jìn)購和質(zhì)量管理
我院保證百分之百在百信進(jìn)購藥品，生物制品百分之百在疾控中心進(jìn)購，確保了藥品質(zhì)量的安全。定期對藥品器械的全面檢查，使藥品器械保持良好的應(yīng)急狀態(tài)。存在的問題：
一、需要長期加大對醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，使院感的預(yù)防深入人心;
二、臨床科室人員須嚴(yán)格診療過程，堅(jiān)持體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查并重;
三、重點(diǎn)科室和重點(diǎn)人員須加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)及診療操作的學(xué)習(xí)。
為認(rèn)真做好醫(yī)療安全生產(chǎn)工作，保持我院醫(yī)療安全生產(chǎn)形勢的持續(xù)穩(wěn)定，我院院長、副院長、醫(yī)務(wù)科主任及相關(guān)職能科室主任組成檢查組，定期對全院臨床、藥劑、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量安全檢查。檢查方法為工作組深入科室查閱資料，到病房詢問病人，實(shí)地檢查，考核提問，現(xiàn)場演練等措施進(jìn)行全面檢查，現(xiàn)將檢查情況報(bào)告如下：
一、全院工作成效
(一)當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員不足和住院病人高峰期的情況時(shí)，各科能相互配合、團(tuán)結(jié)協(xié)作、狠抓醫(yī)療安全管理，沒有出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，每個(gè)醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全防范意識，加強(qiáng)了危重病人的管理，堅(jiān)持三級醫(yī)師查房制度的落實(shí)，認(rèn)真執(zhí)行診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范，藥劑、放射、檢驗(yàn)科等都堅(jiān)持24小時(shí)值班制。
(二)醫(yī)院改進(jìn)了服務(wù)管理職能，開通了急診“綠色通道”改善門急診就醫(yī)環(huán)境，落實(shí)了綠色通道的程序和方法，進(jìn)一步完善了急診搶救病人的綠色通道，做到“三先三后”，即先救治后檢查，先搶救后分科，先搶救后收費(fèi)，保證了危重傷病人在第一時(shí)間進(jìn)行搶救治療，全院簡化了就診程序，及時(shí)為病人提供就診流程指導(dǎo)和信息服務(wù)，準(zhǔn)備了輪椅方便老弱病殘者使用。我院制定了突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，隨時(shí)做好了人員、設(shè)施、設(shè)備、車輛和急救物品藥品的儲備及安排，應(yīng)對可能發(fā)生的突發(fā)事件。
(三)嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)療行為不斷規(guī)范。認(rèn)真貫徹《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《護(hù)士管理辦法》等法律、法規(guī)，嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入，嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，醫(yī)護(hù)人員持證上崗，做到依法執(zhí)業(yè)，積極開展法律法規(guī)學(xué)習(xí)和三基三嚴(yán)培訓(xùn)。
(四)為了加強(qiáng)法律防范和維權(quán)意識，醫(yī)院及各科先后組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)療糾紛的防范與處理專題講座》，提高醫(yī)療糾紛防范意識。醫(yī)務(wù)科組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，定期進(jìn)行三基考核。各臨床科室組織學(xué)習(xí)專題講座并進(jìn)行考核，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和依法執(zhí)業(yè)意識，在各科檢查中未發(fā)現(xiàn)超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，未查出無證人員獨(dú)立從事醫(yī)療活動(dòng)。藥劑、檢驗(yàn)科未查出過期失效藥品及檢驗(yàn)試劑。
(五)加強(qiáng)科室管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。各科能認(rèn)真執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，疑難、危重、死亡討論制度、術(shù)前討論制，知情同意制、會(huì)診制，病歷書寫制等各項(xiàng)規(guī)章制度，基本實(shí)行了院、科、組三級質(zhì)控，病歷質(zhì)量監(jiān)控有所提高。醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全明顯提升。規(guī)范服務(wù)用語，杜絕態(tài)度生、冷、頂、推現(xiàn)象，讓病人在就診過程中遇事有人問，事事有人管。建立健全了醫(yī)患溝通制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制的落實(shí)，采取多種方式加強(qiáng)與病人的交流，耐心細(xì)致的向病人交代病情，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。
二、存在的問題
(一)三級醫(yī)生查房制度落實(shí)欠到位，部分科室住院醫(yī)師對晨間、午后查房重視不夠，部分科室醫(yī)生巡視病人時(shí)間較短，檢查組已督促科室重新學(xué)習(xí)三級醫(yī)生查房制度，對宣教科電話回訪反應(yīng)查房不到位突出的醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)教育。
(二)隨機(jī)抽查各科室交接班記錄，記錄欠完整，未體現(xiàn)危重患者交班內(nèi)容。已督促整改。
三、持續(xù)改進(jìn)措施
(一)加強(qiáng)核心制度的學(xué)習(xí)，掌握病歷書寫的要求。
(二)要求各科室認(rèn)真檢查每一份出科病歷，加強(qiáng)臨床路徑病例管理，交出每一份合格的病歷。
(三)科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員認(rèn)真履行工作職責(zé)。
(四)各科室認(rèn)真開展政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、開展疑難、危重、術(shù)前、死亡病人的討論，并有記錄，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
(五)科主任、護(hù)士長認(rèn)真做好帶教、查房工作，及時(shí)做好對下級醫(yī)生的醫(yī)囑、病程記錄的檢查及簽字工作，減少差錯(cuò)。
(六)做好醫(yī)患溝通工作，對病人的溝通必須做到入院時(shí)溝通、病情變化時(shí)溝通、術(shù)前術(shù)后溝通、病危時(shí)溝通、更換藥品或計(jì)劃作任何處置時(shí)、出院時(shí)溝通等。
(七)各科室加強(qiáng)溝通，嚴(yán)格落實(shí)24小時(shí)值班制度及院總值班制度，加強(qiáng)突發(fā)事件應(yīng)急演練，熟練掌握上報(bào)流程，確保突發(fā)事件處理工作響應(yīng)及時(shí)、反應(yīng)迅速、應(yīng)對有序高效。
為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的'安全隱患、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(20__年版)》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告制度》，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件，并作為績效考核加分項(xiàng)目，大大提高了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療安全不良事件報(bào)告意識和積極性?！，F(xiàn)將20__。120__。7年婦科醫(yī)療安全不良事件進(jìn)行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。
(—)總體情況
共報(bào)告不良事件8例，其中20__年4月份1例，7月份1例，9月份1例，12月份1例;20__年3月份1例，7月份3例。不良事件的類型為手術(shù)質(zhì)量的問題、問診查體不仔細(xì)的問題、醫(yī)患溝通的問題、圍手術(shù)期管理的問題、臨床與醫(yī)技科室溝通的問題等這幾方面。
(二)醫(yī)療安全不良事件分析及整改措施
1、整體不良事件上報(bào)數(shù)量較少，不符合每百張床位應(yīng)至少≥10例。說明醫(yī)療安全不良事件主動(dòng)報(bào)告意識還沒有在醫(yī)護(hù)人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)療安全不良事件報(bào)告率。
2、圍手術(shù)期的管理不嚴(yán)格。對手術(shù)患者術(shù)前的病情評估過于簡單，未充分預(yù)計(jì)患者可能的手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)意外情況。今后應(yīng)加強(qiáng)圍手術(shù)期的管理，做到認(rèn)真評估，充分準(zhǔn)備。
我院醫(yī)療安全百日行動(dòng)第三階段工作將近結(jié)束，現(xiàn)將具體工作情況匯報(bào)總結(jié)如下：
一、明確自查工作思路：
在第二(學(xué)習(xí))階段末，我們組織了相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人針對下一階段(自查階段)工作要求進(jìn)行了安排和部署，對自查的內(nèi)容、方法與標(biāo)準(zhǔn)等制定了初步方案。我院于11月28日召開了全院11月份質(zhì)控例會(huì)暨醫(yī)療安全百日行動(dòng)自查階段安排會(huì)，會(huì)議上要求各科室、各部門要繼續(xù)完善與做好學(xué)習(xí)階段工作，明確提出了自查階段的為“五個(gè)相結(jié)合”自查工作思路，即：自查與質(zhì)控工作開展相結(jié)合，科內(nèi)自查與院部自查相結(jié)合，醫(yī)院內(nèi)部自查與上級部門(外部)檢查相結(jié)合，限時(shí)自查與持續(xù)整改相結(jié)合，全面開展與突出重點(diǎn)相結(jié)合。同時(shí)據(jù)此思路擬訂了兩種自查方式，一是科內(nèi)自查;二是院部綜合自查，并制定了《醫(yī)療安全百日行動(dòng)自查工作安排表》，對自查的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方法與重點(diǎn)要求都作了進(jìn)一步細(xì)化與規(guī)范。特別是強(qiáng)調(diào)了要以“糾紛案例處理、核心制度自查、病歷自查”為突破口，把自查工作落到實(shí)處，并要及時(shí)思考對策，為整改工作做好鋪墊。
二、強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo)、扎實(shí)開展自查工作
醫(yī)院百日安全行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組我們根據(jù)自查工作安排，由各業(yè)務(wù)職能科室分別對照自查工作安排表的部署，每天下科室進(jìn)行現(xiàn)場督促、指導(dǎo)，重點(diǎn)組織、督促和指導(dǎo)了科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)、“三新”開展情況及資質(zhì)審批情況、醫(yī)療規(guī)章制度，尤其是核心制度是否完善和健全、醫(yī)務(wù)人員的知曉情況與執(zhí)行情況、醫(yī)療文書的書寫情況(實(shí)行了科室交叉檢查終末病歷)、知情告知義務(wù)的履行情況、院內(nèi)感染、傳染病管理等工作。
醫(yī)院在11月下旬組織開展了“科內(nèi)糾紛、投訴案例討論會(huì)”，由各分管院領(lǐng)導(dǎo)主持各科室對20__年度內(nèi)發(fā)生的糾紛與具有影響意義的典型投訴案例進(jìn)行了科內(nèi)自查討論，并于12月11日召開了院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將各科室討論意見匯總，討論通過了各例糾紛的后續(xù)處理方案，并以通報(bào)的形式下發(fā)各科室組織再次學(xué)習(xí)。
醫(yī)院在11月份下旬與12月上、中旬還結(jié)合年度衛(wèi)生工作檢查、衛(wèi)生執(zhí)法檢查、傳染病管理檢查、婦幼保健工作檢查、縣行風(fēng)與效能建設(shè)測評等各部門檢查與考核結(jié)合，對各級部門在檢查中提出的問題和建議進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，尤其是將醫(yī)療質(zhì)量與安全方面發(fā)現(xiàn)的問題納入百日行動(dòng)自查工作匯總中來，以使自查工作更加全面和細(xì)致。
醫(yī)院在12月中旬將各科室的科內(nèi)自查開展情況結(jié)合質(zhì)控考核進(jìn)行了檢查，要求各科室在12月中旬將本科室內(nèi)自查情況認(rèn)真填寫在《自查工作記錄表》中，并全部上報(bào)到醫(yī)療安全百日行動(dòng)辦公室匯總。
三、目前存在的缺陷問題
我們于12月23日將各科內(nèi)自查問題進(jìn)行了最后匯總，分析，并將全部問題再次進(jìn)行了認(rèn)真羅列與梳理，具體如下：
1、部分管理制度不健全及已有的制度存在執(zhí)行力不夠的現(xiàn)象。尤其是核心制度，如：交接班制度、查房制度、會(huì)診制度、疑難危重病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理及審批制度等。同時(shí)對各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及診療操作常規(guī)掌握不熟練，醫(yī)療工作中不細(xì)心、不請示、不謙虛、不嚴(yán)謹(jǐn)、粗糙蠻干，尤其是對高危病員的處欠規(guī)范、欠合理、欠仔細(xì)，有時(shí)脫離危重癥處理原則，組織管理無序，想當(dāng)然或憑經(jīng)驗(yàn)處理。
2、團(tuán)結(jié)協(xié)作力差：很多糾紛在萌芽階段、處理前、中、后過程中都存在著科室內(nèi)部人員、科室與科室之間團(tuán)結(jié)協(xié)作不夠，相互拆臺現(xiàn)象比較明顯。
3、對傳染病防治法的學(xué)習(xí)、執(zhí)行力不夠。內(nèi)一科、內(nèi)二科存在傳染病漏報(bào)、緩報(bào)現(xiàn)象。臨床科室存在混收傳染病病人，預(yù)檢分診點(diǎn)、發(fā)熱門診、腹瀉門仍未單獨(dú)設(shè)。
4、院感工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)。各科室組織了院感相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，但部分人員學(xué)習(xí)不認(rèn)真，工作人員學(xué)習(xí)記錄過于簡單，學(xué)習(xí)內(nèi)容不全面。個(gè)別科室未按相關(guān)規(guī)定設(shè)洗手池、安裝紫外線消毒燈。手術(shù)室、五官科、胃鏡室等科室內(nèi)鏡消毒時(shí)間不能保證，且缺少相關(guān)記錄。血透室布局欠合理，設(shè)施不能達(dá)到院感要求。檢驗(yàn)科、門診口腔科、五官科、皮膚性病科、婦產(chǎn)科等科室環(huán)境不清潔、器械消毒不規(guī)范、操作不按照醫(yī)療規(guī)程進(jìn)行等。
5、依法執(zhí)業(yè)情況：個(gè)別科室有新進(jìn)人員尚未變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員尚有部分人員未取得執(zhí)業(yè)資格。
6、醫(yī)務(wù)人員對病員的告知、溝通不到位，個(gè)另醫(yī)務(wù)人員沒有落實(shí)簽字制度。有部分溝通的內(nèi)容、時(shí)機(jī)、方式、技巧等不足而純?yōu)闊o效溝通。
7、醫(yī)療文書內(nèi)涵質(zhì)量不高：有部分病歷記錄錄留于形式，甚至前后矛盾，缺少關(guān)鍵性記錄，甚至部分糾紛病歷為不合格病歷。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員在病歷、處方書寫上不及時(shí)、不嚴(yán)謹(jǐn)。
8、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)較差、科室管理較為混亂。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識、服務(wù)意識、法律意識、自我保護(hù)意識比較薄弱，患方對醫(yī)方的信任度降低，個(gè)別科室主任公信力不夠。
對于我院在自查階段查找出的不足，我院將在下一階段的整改工作中，對照我院的實(shí)際，進(jìn)行整改。
★ 2021醫(yī)院科教科年終工作總結(jié)范文7篇