我科在院領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》和《傳染病防治法》等有關(guān)文件與規(guī)定，制定相應(yīng)的院內(nèi)感染控制計(jì)劃，并組織實(shí)施，及時(shí)監(jiān)測(cè)效果，及時(shí)修訂措施，使我院院內(nèi)感染發(fā)生率控制在較好的范圍內(nèi)，無院內(nèi)感染的暴發(fā)流行?，F(xiàn)將今年主要工作總結(jié)如下：
一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用
1.為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，今年8月重新調(diào)整充實(shí)了醫(yī)院感染管理委員會(huì)、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。在工作中，遇到需要多科室協(xié)調(diào)和配合時(shí)，及時(shí)匯報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)解決問題。
2.11月份在感染管理委員會(huì)的倡議下和院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，醫(yī)院感染管理部分加入了我院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂了嚴(yán)厲的獎(jiǎng)懲辦法。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面
我科負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測(cè)，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測(cè)，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染存在的危險(xiǎn)因素，尋找有效的預(yù)防和控制辦法。通過監(jiān)測(cè)—控制—監(jiān)測(cè)，最終減少和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
1、病歷監(jiān)測(cè)
對(duì)院感病例回顧性調(diào)查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報(bào))，真實(shí)了解我院的醫(yī)院感染率的基線。并同時(shí)采用了前瞻性調(diào)查形式，下病區(qū)對(duì)重點(diǎn)病人整個(gè)治療過程的隨訪，密切觀察院內(nèi)感染發(fā)生情況，既做到對(duì)病人的過程管理，同時(shí)也是對(duì)管床醫(yī)生的持續(xù)培訓(xùn)，此項(xiàng)工作收到預(yù)期效果，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，防止醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。
①感染率監(jiān)測(cè)：發(fā)生醫(yī)院感染242人,感染例次數(shù)250例,感染率為1.3%,達(dá)到衛(wèi)生廳規(guī)定的≤8%要求。
②漏報(bào)率的監(jiān)測(cè)：從11月我院將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理開始，我院的漏報(bào)率從50%下降到16%。符合衛(wèi)生部要求的20%。
③對(duì)全院1751例無菌切口進(jìn)行感染率調(diào)查，發(fā)生感染5例，感染率為0.2%。達(dá)到了衛(wèi)生部規(guī)定的≤0.5%的要求
2、首次開展現(xiàn)患率調(diào)查
7月份我科開展了住院病人現(xiàn)患率調(diào)查。此次調(diào)查有院感科專職人員負(fù)責(zé)，調(diào)查時(shí)間為3天，共調(diào)查399個(gè)在院病人，實(shí)查率為98.8%。調(diào)查結(jié)果顯示，院內(nèi)感染率為2.76%?？股厥褂寐蕿?4.4%，送檢率為3.8%。
3、環(huán)境監(jiān)測(cè)方面
①對(duì)全院環(huán)境采樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高危科室采樣243份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室采樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點(diǎn)科室手衛(wèi)生采樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對(duì)于不合格的者，及時(shí)查找原因并重新采樣。
③縣衛(wèi)生監(jiān)督所來我院對(duì)層流手術(shù)室的空氣監(jiān)測(cè)采樣9份，合格8份，合格率為88%。
④透析液采樣為180份，合格180份，合格率為100%。
⑤對(duì)10月份投入使用的層流手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU的空氣采樣方法，首次采用《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB50333—20__》中的具體采樣要求，采樣結(jié)果均符合要求。
4、消毒滅菌監(jiān)測(cè)
1.每月對(duì)消毒間預(yù)真空高壓鍋進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，按全國(guó)消毒規(guī)范要求，每天做B-D試驗(yàn)，每月做生物監(jiān)測(cè)，保證高壓鍋消毒滅菌質(zhì)量。對(duì)手術(shù)室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國(guó)消毒規(guī)范要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)以保證滅菌質(zhì)量。
2.每月對(duì)全院使用中消毒液的監(jiān)測(cè)：共監(jiān)測(cè)246份，合格246份，合格率為100%。并逐步取消外科病區(qū)的戊二醛浸泡消毒，采用壓力蒸汽滅菌。
3.6月份對(duì)使用中的紫外線燈管進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，上半年共監(jiān)測(cè)79根，合格75根，合格率為94.9%。對(duì)<70μW/cm2的紫外線燈管通知科室及時(shí)更換。
4.對(duì)我院使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進(jìn)行了備案。
5、抗生素使用調(diào)查
全年對(duì)全院抗生素使用進(jìn)行了兩次調(diào)查，上半年抗生素使用率為80%。其中治療用藥為29.1%，預(yù)防用藥為69.6%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學(xué)檢查率為11%;下半年抗生素使用率為64.4%。其中治療用藥為30%，預(yù)防用藥為70%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學(xué)檢查率為13.3%。
三、排除醫(yī)院感染暴發(fā)，為臨床一線排憂解難。
10月5日至10月8日，在三天內(nèi)NICU上報(bào)發(fā)現(xiàn)5例患兒發(fā)生上呼吸道感染，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。經(jīng)過我科對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)及病史的調(diào)查，排除醫(yī)院感染暴發(fā),確診為頭孢他啶引起的藥物熱。
四、積極參與醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)
1.根據(jù)衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(20__年版)》要求，配合醫(yī)院及科室完成對(duì)胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工作。
2.在新建病房樓時(shí)，建議使用感應(yīng)性水龍頭、重點(diǎn)科室配備干手紙，院領(lǐng)導(dǎo)同意并已經(jīng)實(shí)施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性;建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動(dòng)態(tài)紫外線循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)，同樣得到支持并以落實(shí)使用。
3.積極參與新建消毒供應(yīng)中心建筑及流程的設(shè)計(jì)。
4.根據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》中第三章第十七條的有關(guān)規(guī)定，對(duì)我院的醫(yī)療廢物暫存地進(jìn)行了重新選址，并將具體方案和建筑要求提交院領(lǐng)導(dǎo)，得到院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。
五、加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，規(guī)范下收制度。
1.促成全院各科室部門產(chǎn)生的醫(yī)療廢物確定由環(huán)境管理科的的專職人員下收工作的最終實(shí)施，并完成對(duì)下收專職人員進(jìn)行必要的法律、法規(guī)和個(gè)人防護(hù)方面的培訓(xùn)。使得醫(yī)療廢物的管理過程更符合實(shí)際，減少了污染和醫(yī)護(hù)人員受傷害的機(jī)會(huì)。
2.重新設(shè)計(jì)醫(yī)療廢物回收登記本，利于回收存檔。
3.在8月份，我縣衛(wèi)生監(jiān)督所的醫(yī)療廢物專項(xiàng)檢查中，我院獲得了上級(jí)部門的表揚(yáng)和肯定。
六、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染管理
1.每季度抽查重點(diǎn)科室的感染管理，發(fā)現(xiàn)問題，主動(dòng)與科主任或護(hù)士長(zhǎng)溝通并督查改進(jìn)。
2.每周定期查看中心靜脈置管及留置導(dǎo)尿病人情況，要求醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導(dǎo)管留置日。
3.在有關(guān)醫(yī)院發(fā)生血透感染丙肝事件后，我科及時(shí)對(duì)血透室進(jìn)行了自查自糾，針對(duì)查出的問題，提出整改措施并進(jìn)行督查。在7月份省廳的血透室專項(xiàng)檢查中，我院血透室獲得了二級(jí)醫(yī)院第一名的好成績(jī)。
4.消毒供應(yīng)中心即將投入使用，通過感染管理委員會(huì)，協(xié)調(diào)制定了CSSD與手術(shù)室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區(qū)職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序以及清洗、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)
5.充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，通過衛(wèi)生廳網(wǎng)站下載重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染SOP,并下發(fā)到相應(yīng)科室并對(duì)照?qǐng)?zhí)行。
七、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。
1.新職工培訓(xùn)對(duì)50名新上崗職工進(jìn)行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識(shí)培訓(xùn)與考核，考核合格率為100%;對(duì)新入院實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行了醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，使他們對(duì)醫(yī)院感染概況有一個(gè)初步的認(rèn)識(shí);
2.采取多種形式的感染知識(shí)的培訓(xùn)將集中培訓(xùn)與晨會(huì)科室培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，增加了臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。
3.8月籌劃并組織一次“手衛(wèi)生宣傳月”活動(dòng)?；顒?dòng)的主題為：“感染防控，“手”當(dāng)其沖”。通過宣傳月活動(dòng)，使大家認(rèn)識(shí)到：洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最有效、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)的方法;樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務(wù)。
八、使用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)直報(bào)系統(tǒng)軟件
10月我科首次購進(jìn)使用醫(yī)院感染軟件系統(tǒng)，對(duì)我院的病例監(jiān)測(cè)，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)以及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)有了數(shù)據(jù)化分析，更加直觀科學(xué)。
雖然本年度，我科的工作取得了很大的進(jìn)展，但是還一些存在問題：
1.臨床感染管理小組沒有充分發(fā)揮其作用。
2.感染監(jiān)測(cè)結(jié)果沒有定期向臨床科室反潰
3.部分臨床科室醫(yī)生對(duì)院內(nèi)感染重視程度不夠,對(duì)病人的有關(guān)院內(nèi)感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫(yī)院感染登記表不能及時(shí)報(bào)送。
4.臨床抗感染藥物使用不規(guī)范，特別是圍術(shù)期用藥方面。使用抗生素的病人病原學(xué)送檢率極低，提示我院抗生素使用仍存在誤用或?yàn)E用現(xiàn)象。
新的一年即將到來，我科將繼續(xù)開展各項(xiàng)工作，并針對(duì)本年度問題，特提出20__年的初步工作計(jì)劃。
1.充分發(fā)揮三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)的作用，根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)和感染管理委員會(huì)的要求，制定下階段的控制計(jì)劃。充分發(fā)揮臨床感染管理小組作用，將科室的培訓(xùn)和質(zhì)控檢查落實(shí)到個(gè)人。
2.建立院感通訊：每季度將各臨床科室的感染人數(shù)、漏報(bào)人數(shù)、I類切口的感染數(shù)、及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況以《反饋單》的形式反饋給臨床科室，對(duì)臨床科室進(jìn)行考核，我科再跟蹤檢查改進(jìn)結(jié)果。
3.做好醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)將醫(yī)院感染診斷與本院醫(yī)生上報(bào)的病例情況結(jié)合，制定新的培訓(xùn)課件，并組織學(xué)習(xí)。
4.繼續(xù)開展ICU和骨科手術(shù)部位的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并將有關(guān)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，找出感染控制的薄弱環(huán)節(jié)，制定目標(biāo)監(jiān)測(cè)計(jì)劃，進(jìn)行環(huán)節(jié)干預(yù)以保證感染控制項(xiàng)目持續(xù)有效地實(shí)施。
5.消毒供應(yīng)中心20__年1月份投入使用，很多環(huán)節(jié)、制度需要進(jìn)一步的落實(shí)。特別是消毒、滅菌的過程管理以及追溯制度。
6.制定月計(jì)劃、周安排，日重點(diǎn)，在實(shí)施的同時(shí)做好記錄備案。
7.配合藥事管理委員會(huì)，根據(jù)《江蘇省醫(yī)院抗感染藥物使用管理規(guī)范》，參與我院抗感染藥物合理使用的管理工作。
8.利用我院使用電子病歷的契機(jī)，將院感軟件裝入內(nèi)網(wǎng)，實(shí)行無紙化辦公。
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(20__年版)實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《衛(wèi)計(jì)委手衛(wèi)生專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案》、《衛(wèi)計(jì)委安全注射專項(xiàng)工作指導(dǎo)方案》等相關(guān)規(guī)定，預(yù)防與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，結(jié)合我院實(shí)際，做如下計(jì)劃并組織實(shí)施。
一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作計(jì)劃
1、認(rèn)真貫徹衛(wèi)計(jì)委20__年6月1日開始實(shí)施的12個(gè)院感新規(guī)范要求，落實(shí)《醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)(20__年修定)》中的醫(yī)院感染相關(guān)制度、流程、預(yù)案，醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員嚴(yán)格履行監(jiān)督職能。
2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，審查新住院大樓、部分修建病區(qū)及傳染病門診的建筑設(shè)計(jì)、建設(shè)基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程并提出意見，
3、依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物集中處置技術(shù)規(guī)范》，審查督促暫存點(diǎn)修建使其基本設(shè)施和工作流程符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。
4、召開院感管理委員會(huì)會(huì)議2次，在20__年3月、9月份完成。遇有緊急問題隨時(shí)召開。
5、審定感控科20__年工作總結(jié)和20__年工作計(jì)劃，并對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行考評(píng)。
6、審定本院醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施。明確科室主任護(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)院感染管理責(zé)任人，充分發(fā)揮科室院感小組的作用。
7、協(xié)調(diào)各科室醫(yī)院感染管理小組的工作，及時(shí)完成各項(xiàng)院感工作。
8、完成上級(jí)下達(dá)的指令性任務(wù)。
二、發(fā)揚(yáng)二甲成果，加強(qiáng)多部門協(xié)作
1、與醫(yī)務(wù)科、微生物室、護(hù)理部協(xié)作，落實(shí)寶雞市衛(wèi)計(jì)局《規(guī)范標(biāo)本送檢與多重耐藥菌防控》促進(jìn)工作。
2、圍術(shù)期(Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口)管理：與醫(yī)務(wù)科、藥劑科協(xié)作，加強(qiáng)Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類切口術(shù)前、術(shù)后抗菌藥物合理使用，加強(qiáng)手術(shù)部位感染管理。
3、加強(qiáng)消毒隔離制度的執(zhí)行：與護(hù)理部、疾控科、總務(wù)科協(xié)作，加強(qiáng)病室、治療、檢查室清潔消毒，落實(shí)消毒隔離制度，以減少多重耐藥菌的定植。
4、與信息科協(xié)作，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)軟件，對(duì)存在問題及時(shí)溝通并修改，定期發(fā)布感染動(dòng)態(tài)和防控知識(shí)。
5、與藥劑科、醫(yī)務(wù)科協(xié)作，參與抗生素合理使用，預(yù)防二重感染發(fā)生。
6、與總務(wù)科、保衛(wèi)科協(xié)作，加強(qiáng)醫(yī)療廢物及廢品管理，加強(qiáng)門衛(wèi)管理，防止醫(yī)療廢物流失或非法買賣。
7、與采購科協(xié)作，加強(qiáng)對(duì)一次性醫(yī)療用品和消毒藥械的索證管理，杜絕不合格產(chǎn)品在醫(yī)院使用。并對(duì)其使用、維護(hù)及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。
三、鞏固二甲評(píng)審成果，持續(xù)改進(jìn)存在問題
1、完善醫(yī)療廢物管理缺項(xiàng)
⑴落實(shí)寶雞市衛(wèi)計(jì)局《醫(yī)療廢物管理》會(huì)議精神，加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理工作，擬定寶潔公司與專職醫(yī)廢收集人員責(zé)任合同書與處罰措施，以明確職責(zé)落實(shí)責(zé)任。
⑵與病理科合作擬定化學(xué)性廢物處理登記表，要求對(duì)廢棄的95%酒精、3%過氧化氫、二甲苯、甲醛等使用情況及廢棄處置情況進(jìn)行交接登記，院科對(duì)執(zhí)行情況監(jiān)督檢查;與陜西新天地醫(yī)廢處理公司簽訂危險(xiǎn)化學(xué)性廢物處置合同。
⑶給醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)配備冰箱，專門保存病例性廢物及胎盤，與火葬場(chǎng)簽訂合同，定期對(duì)病理性廢物進(jìn)行焚燒處理。
⑷修訂醫(yī)療廢物收集路線圖及醫(yī)療廢物分類處理流程，給新建暫存點(diǎn)制作醒目標(biāo)識(shí)，規(guī)范暫存各類醫(yī)療廢物。
2、落實(shí)手衛(wèi)生第3年持續(xù)改進(jìn)方案
⑴手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率≥80%，重點(diǎn)部門手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置和用品配置合格率100%;
⑵醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)覆蓋率100%;手衛(wèi)生知識(shí)知曉率≥90%;
⑶醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥60%，手衛(wèi)生正確率≥75%，其中，重點(diǎn)部門依從率和正確率分別達(dá)到75%和90%以上;
⑷深入分析手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用與手衛(wèi)生依從率的關(guān)聯(lián)性，探索符合實(shí)際的手衛(wèi)生產(chǎn)品及用品使用規(guī)范;
⑸對(duì)執(zhí)行好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)及通報(bào)表揚(yáng)。
⑹形成總結(jié)報(bào)告，制定下一個(gè)3年持續(xù)改進(jìn)方案。
3、加強(qiáng)高危險(xiǎn)因素的管理與監(jiān)測(cè)
⑴組織重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人，利用列舉法、頭腦風(fēng)暴法、分值法進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將醫(yī)院感染由風(fēng)險(xiǎn)高低依次排序，確定優(yōu)先或高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)并制定針對(duì)性的控制計(jì)劃與措施。
⑵重點(diǎn)科室，如供應(yīng)室、口腔科、血透室、新生兒科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)窺鏡室、神經(jīng)外科、等要求嚴(yán)格落實(shí)本科室醫(yī)院感染管理制度，加強(qiáng)器械、環(huán)境、物體表面的清潔與消毒;重點(diǎn)人群，如危重、老年、新生兒、放化療等病人及時(shí)發(fā)現(xiàn)與報(bào)告醫(yī)院感染病例，以便及早采取預(yù)防控制措施;重點(diǎn)部位，呼吸道置管、留置尿管、深動(dòng)靜脈置管、手術(shù)部位等加強(qiáng)相關(guān)感染規(guī)范與措施的落實(shí);院科加強(qiáng)檢查，對(duì)存在問題及時(shí)分析與整改。
⑶利用追蹤法、PDCA、因果圖等質(zhì)量管理工具，定期或隨機(jī)對(duì)各種制度措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，達(dá)到發(fā)現(xiàn)問題解決問題的目的。
⑷加強(qiáng)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)滅菌后器械、使用中消毒液、消毒后物品進(jìn)行檢測(cè)，保障消毒、滅菌質(zhì)量達(dá)標(biāo)，確保醫(yī)療安全。
⑸落實(shí)每季度一次的醫(yī)院感染質(zhì)量考核反饋單，半年制作《醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊》一期，內(nèi)容包括感控質(zhì)量督導(dǎo)、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、手衛(wèi)生、重點(diǎn)部位感染措施落實(shí)等。
四、發(fā)揮“實(shí)時(shí)感控監(jiān)測(cè)軟件”作用，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)全覆蓋
1、繼續(xù)在神經(jīng)外科開展《醫(yī)院獲得性肺部感染》監(jiān)測(cè)，專人負(fù)責(zé)，定期去病區(qū)指導(dǎo)督促其落實(shí)《醫(yī)院獲得性肺部感染》集束預(yù)防控制措施，減低神經(jīng)外科患者下呼吸道感染發(fā)病率。
2、繼續(xù)落實(shí)多重耐藥菌防控預(yù)警機(jī)制，落實(shí)消毒隔離制度，專人負(fù)責(zé)，每天電腦“實(shí)時(shí)病例監(jiān)測(cè)”或去微生物室了解MDRO檢出情況，定期去病區(qū)指導(dǎo)督促科室落實(shí)預(yù)警、床頭卡標(biāo)識(shí)、隔離醫(yī)囑，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，防止發(fā)生交叉感染。
3、四季度開展感染現(xiàn)患率調(diào)查一次，及時(shí)掌握醫(yī)院感染現(xiàn)患率、發(fā)病率、標(biāo)本送檢率及抗生素使用率，為醫(yī)院感染預(yù)防與控制提供科學(xué)依據(jù)。
4、ICU開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血導(dǎo)管相關(guān)血流感染三管的監(jiān)測(cè)，落實(shí)這三個(gè)重點(diǎn)部位感染管理流程及預(yù)防控制措施。
5、不同體重新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，專人負(fù)責(zé)，定期去病房落實(shí)新生兒醫(yī)院感染防控措施。
6、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，專人負(fù)責(zé)，每天電腦“實(shí)時(shí)病例監(jiān)測(cè)”,每天督促醫(yī)生處理感染預(yù)警信息，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，及時(shí)處理與通報(bào)。
五、加強(qiáng)感控知識(shí)培訓(xùn)
1、繼續(xù)開展醫(yī)院感染防控能力建設(shè)巡講
為更一步貼近臨床工作，服務(wù)于臨床，推動(dòng)感控措施落實(shí)，繼續(xù)針對(duì)不同重點(diǎn)科室感控特點(diǎn)及疾病預(yù)防重點(diǎn)，分步下重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒科、內(nèi)鏡室、血透室、神經(jīng)外科、檢驗(yàn)科講解諸如院感新規(guī)范解讀、醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌的預(yù)防與控制、血源性疾病職業(yè)防護(hù)、導(dǎo)管相關(guān)感染、醫(yī)院獲得性肺部感染、手術(shù)部位感染預(yù)防、手衛(wèi)生、常用器械清潔檢查方法等內(nèi)容巡講，以科室間隔輪轉(zhuǎn)，以幻燈片、觀看視頻或頭腦風(fēng)暴、問題探討方式巡講。
2、臨床醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技及工勤保潔人員培訓(xùn)
⑴醫(yī)師、護(hù)理及醫(yī)技人員本年度培訓(xùn)重點(diǎn)是行業(yè)發(fā)布的院感新規(guī)范的解讀、消毒隔離相關(guān)知識(shí)、手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物分類處置及多重耐藥菌的醫(yī)院感染防控的培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)。
⑵工勤保潔人員培訓(xùn)重點(diǎn)是病室日常清潔消毒、消毒液的配置、保潔用具分區(qū)使用、醫(yī)療廢物分類處置方法、個(gè)人防護(hù)方法等培訓(xùn)。
⑶培訓(xùn)形式及考核方法
①每季度由科室院感監(jiān)控組長(zhǎng)組織科室人員進(jìn)行院感相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，質(zhì)控考核時(shí)根據(jù)科室學(xué)習(xí)記錄進(jìn)行提問，感控科抽查，季末與科室績(jī)效考核掛鉤。
②由醫(yī)院組織的培訓(xùn)，邀請(qǐng)省市級(jí)專家來我院對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“多重耐藥細(xì)菌感染防控與抗菌藥物合理應(yīng)用”講座一次。
3、專職人員培訓(xùn)
⑴專職人員參加全國(guó)及省市醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間不少于16學(xué)時(shí)，以便掌握醫(yī)院感染防控的最新信息動(dòng)態(tài)。
⑵建立科室感控學(xué)習(xí)計(jì)劃，每周六上午，每周一下午由本科室質(zhì)控員組織主講或自學(xué)，學(xué)習(xí)內(nèi)容為醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)、感控PIUS、上海國(guó)際醫(yī)院感染控制論壇、感控書籍等內(nèi)容。
⑶輪流選派重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人、監(jiān)控醫(yī)生護(hù)士，參加省市短期培訓(xùn)班年1~2次。
20__年院感科將按照醫(yī)院工作目標(biāo)，認(rèn)真履行督導(dǎo)管理職能，注重醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，不斷提高、規(guī)范醫(yī)院感染管理水平?，F(xiàn)將一年的工作計(jì)劃制定如下：
一、加強(qiáng)質(zhì)量控制，進(jìn)一步降低醫(yī)院感染發(fā)生率
1、充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院感染管理體系作用，特別是科室監(jiān)控小組成員的作用，通過強(qiáng)化醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染病例報(bào)告和監(jiān)測(cè)制度，堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早控制”原則，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。
2、落實(shí)醫(yī)院感染管理會(huì)議制度，每半年召開醫(yī)院院感管理委員會(huì)會(huì)議一次，討論解決我院院感管理中遇到的疑難問題，總結(jié)工作。督導(dǎo)臨床科室定期召開科室院感管理小組會(huì)議，討論分析本科室醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，制定整改措施，積極整改。
二、加強(qiáng)醫(yī)院感染培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)
采取全員集中講座、針對(duì)性專題培訓(xùn)等靈活多樣的形式，針對(duì)醫(yī)院工作人員醫(yī)院感染防控的薄弱環(huán)節(jié)有針對(duì)性的每年組織全員培訓(xùn)兩次，主要內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染隔離技術(shù)，多重耐藥菌的管理，醫(yī)療廢物的管理要求等。讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性，培訓(xùn)后進(jìn)行考試。對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考試。對(duì)衛(wèi)生員進(jìn)行一次消毒隔離、物表消毒滅菌知識(shí)的培訓(xùn)，使其掌握消毒隔離知識(shí)及日常工作中物品的消毒滅菌方法，減少交叉感染。
三、開展各項(xiàng)感染監(jiān)測(cè)，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。
（一）感染病例監(jiān)測(cè)
臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)由臨床醫(yī)師報(bào)告，院感科專職人員進(jìn)行匯總，主要關(guān)注醫(yī)院感染病例聚集性發(fā)生，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，及時(shí)報(bào)告與處置。每周下科室了解情況，抽查病歷進(jìn)行，督促臨床科室對(duì)院內(nèi)感染病例的報(bào)告，對(duì)全院的院內(nèi)感染情況進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向院長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)匯報(bào)。
（二）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)
根據(jù)河北省醫(yī)院感染控制中心《關(guān)于開展河北省I類切口感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的通知》要求，本年度繼續(xù)開展I類切口感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)周期擬定為20__年1月1日—014年12月31日，每天到各科室收集資料，定期對(duì)所有監(jiān)測(cè)資料分類匯總、分析、反饋，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)進(jìn)行小結(jié)、反饋。
繼續(xù)開展ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，了解ICU醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取措施，有效控制ICU住院病人醫(yī)院感染的發(fā)生。每季度對(duì)所有監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分類匯總、分析、反饋，針對(duì)問題提出措施并指導(dǎo)實(shí)施。
（三）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)
根據(jù)《衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》、的要求，每季度對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU新生兒病房、導(dǎo)管室可適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻次；遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣污染有關(guān)時(shí)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
按規(guī)范要求對(duì)滅菌器進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)使用中的消毒劑進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理科每月將監(jiān)測(cè)結(jié)果下發(fā)各科室。對(duì)不合格者，下發(fā)書面通知，科室拿出整改措施并落實(shí)后，申請(qǐng)二次監(jiān)測(cè)。
（四）多重耐藥菌監(jiān)測(cè)
為了加強(qiáng)多重耐藥菌（MDRO）的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，進(jìn)行多重耐藥菌（MDRO）的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。從而督促臨床科室對(duì)感染患者和可疑感染患者做到有樣必采，及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床科室、細(xì)菌室對(duì)確立診斷的多重耐藥菌（MDRO）要及時(shí)向檢出耐藥菌的臨床科室、醫(yī)院感染管理科報(bào)告。感染管理科及時(shí)到細(xì)菌室了解細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果，指導(dǎo)相關(guān)科室多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施的落實(shí)。感染管理科結(jié)合細(xì)菌室每季度公布醫(yī)院常見致病菌的流行和藥敏情況，并以通報(bào)形式下發(fā)科室。
為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，減少疾病的傳播，控制醫(yī)院感染的爆發(fā)和流行，必要要加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理，現(xiàn)制訂出20__年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。
一、進(jìn)一步完善醫(yī)院感染控制的制度和措施
按照“二甲”醫(yī)院評(píng)審的要求檢查其制度和措施的落實(shí)情況，對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡、小兒科、口腔科、檢驗(yàn)科、血透室等重點(diǎn)部門進(jìn)行感染質(zhì)量督查，并協(xié)助做好院感控制工作，預(yù)防和控制院內(nèi)感染的爆發(fā)和流行，并定期對(duì)全院各科室的醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。
二、加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)的培訓(xùn)
通過各種形式對(duì)全院的工作人員進(jìn)行院感知識(shí)的培訓(xùn)，要讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及法律、法規(guī)，掌握消毒，滅菌、無菌技術(shù)的概念和操作及醫(yī)院感染的預(yù)防控制等知識(shí)，并組織工作人員院感知識(shí)考試1—2次。
三、認(rèn)真的做好醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)管理工作
環(huán)境、空氣、無菌物品等的衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)，每月抽查重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房等的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對(duì)全院各科室的紫外線燈管的照射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)，對(duì)不合格、達(dá)不到消毒的燈管和消毒劑督促及時(shí)更換，對(duì)新購入的燈管進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。
四、每月對(duì)全院各科的院內(nèi)感染病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和匯總
督促臨床科室對(duì)院內(nèi)感染病例的報(bào)告和匯總，定期下科室了解情況，抽查病歷進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，對(duì)全院的院內(nèi)感染情侶進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向院長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)匯報(bào)，每季度向全院各科通報(bào)反饋，每月對(duì)門診處方進(jìn)行抽查，查看抗生素使用情況，并計(jì)算出使用率。
五、繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理
經(jīng)常下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)療廢物的收集，分類和運(yùn)送的規(guī)范性。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī)中規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的規(guī)范處理。
一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用
1、為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，明確職責(zé)，落實(shí)任務(wù)，重新調(diào)整充實(shí)臨床科室感染監(jiān)控小組，完善三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理體系。
一門診院內(nèi)感染控制小組
組長(zhǎng)：__
副組長(zhǎng)：__
醫(yī)生院內(nèi)感染控制成員：__、__
護(hù)士院內(nèi)感染控制成員：__、__
2、將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中，制訂相應(yīng)獎(jiǎng)懲辦法。
3、制定月計(jì)劃、周安排，日重點(diǎn)，在實(shí)施的同時(shí)做好記錄備案。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面
1、病歷監(jiān)測(cè)：控制感染率并減少漏報(bào)
2、環(huán)境監(jiān)測(cè)方面；對(duì)門診環(huán)境、空氣、衣物、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、無菌物品定期監(jiān)測(cè)。
3、消毒滅菌監(jiān)測(cè)：每日對(duì)全科使用中消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)使用中的紫外線燈管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并執(zhí)行照射小時(shí)數(shù)登記，定期更換，以確保消毒質(zhì)量。每周對(duì)我科使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進(jìn)行自查。
4、抗生素使用調(diào)查
定期對(duì)全科抗生素使用情況進(jìn)行檢查，防止濫用抗生素。
三、院內(nèi)感染管理工作
1、門診嚴(yán)格實(shí)行分診制度。
2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送等制度杜絕泄漏事件。
3、多渠道開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識(shí)。
4、對(duì)發(fā)生的院內(nèi)感染及時(shí)完成上報(bào)。
5、采取多種形式的感染知識(shí)的培訓(xùn)：將集中培訓(xùn)與晨會(huì)科室培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，增加醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)，提高院感意識(shí)。
6、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護(hù)問題納入我科院內(nèi)感染控制工作中的重點(diǎn)，加強(qiáng)手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護(hù)。