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申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)15篇

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遞交低保申請(qǐng)書(shū)是個(gè)體或家庭維護(hù)其經(jīng)濟(jì)權(quán)益的手段。它可以確保有需要的人獲得適當(dāng)?shù)脑?,以滿足其基本生活需求。以下是小編帶來(lái)的申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)15篇,歡迎大家一起來(lái)收看!

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)15篇

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇1

尊敬的__鎮(zhèn)民政辦領(lǐng)導(dǎo)同志:

我叫__,男,漢族,出生于x年x月x日,這是身份證上的出生年月,與實(shí)際不符,實(shí)際年齡現(xiàn)在是__歲,x市x鎮(zhèn)x村x組人。聯(lián)系電話:__。我家現(xiàn)在3口人:我、我老伴,和一個(gè)未結(jié)婚的兒子。

感謝黨和政府對(duì)我的照顧,我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕,因未及時(shí)治療,造成終生殘疾,雙腿伸不開(kāi),只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前,經(jīng)相關(guān)部門鑒定,我為二級(jí)殘廢,綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)殘疾證書(shū)》。近年來(lái),我又患了腰間盤突出(六節(jié))、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病,致使身心承受著巨大的痛苦。

我老伴叫__,漢族,出生于__年x月x日,現(xiàn)年__歲。小時(shí)候,她患小兒麻痹,也因未及時(shí)治療,造成雙腿不能直立行走。前些年,拄拐,走路扶墻,現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定,她為三級(jí)殘廢,20__年9月__市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國(guó)殘疾證書(shū)》。近年來(lái),她又患有腦脹痛時(shí)有昏迷等疾病,因沒(méi)錢住院,現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報(bào)時(shí),把她落下了,這次主要是為她申請(qǐng)低保待遇。

目前,我家有三間土房,有13.5畝地,這點(diǎn)地,也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。我們老兩口的生活都是未訂婚的.小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低,我和老伴身體殘疾又疾病纏身,家里已欠下了47000元外債。說(shuō)一家人始終生活在水深火熱之中,一點(diǎn)都不夸張。

以上情況,完全屬實(shí)。希望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴_(kāi)_和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時(shí),我也相信親民愛(ài)民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實(shí)際困難,向我家伸出援助之手,讓我們老兩口都能享受低保,讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!

此致  

敬禮!

申請(qǐng)人:__

20__年x月__日

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇2

____社區(qū)居民委員會(huì):

我叫__鋒,今年31歲,住x省x縣3組,身份證號(hào)42032219,系x鄉(xiāng)x村農(nóng)民。

我家現(xiàn)有5口人,現(xiàn)有一個(gè)父親,已年邁,積勞成疾,身體也很不好,母親與3年前得重病離開(kāi)人世,留下了高昂醫(yī)藥費(fèi),至今未還完,我哥已成家,有兩個(gè)孩子家里貧困,而我多年被病痛折磨,現(xiàn)已查明,強(qiáng)直性脊椎炎,(有醫(yī)院證明)已經(jīng)不能再下田地干活,喪失了基本的勞動(dòng)能力,生活即將到無(wú)法維持,我今年30多歲,我不想死,我想活,我年輕,我有理想,有抱負(fù),這種病目前世界沒(méi)有一例可以治好的,需要長(zhǎng)期的治療,可目前我已沒(méi)有能力來(lái)負(fù)擔(dān)以后醫(yī)藥費(fèi),幸好,我聽(tīng)說(shuō)中央對(duì)特殊困難的`農(nóng)民有政策照顧,可以申請(qǐng)低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草。就像黑暗中見(jiàn)到一絲曙光,于是,我特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)低保,以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。我有理由相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨,相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難,相信各位身為人子,為人父的領(lǐng)導(dǎo),可以理解我此時(shí)的心情,解決我的生活危機(jī),向我伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:______

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇3

尊敬的村委會(huì)領(lǐng)導(dǎo):

你們好!

我是西灣村一社村民劉金理,男,1936年5月出生,年齡77歲。

由于多年前和子女分家,與老伴單獨(dú)生活,天有不測(cè)風(fēng)云老伴不幸于去年病逝,現(xiàn)孤身一人生活。本身年齡已大,不能堅(jiān)持從事農(nóng)務(wù)勞動(dòng),又沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源,僅靠一個(gè)月幾十元的養(yǎng)老金勉強(qiáng)維持生活,現(xiàn)又患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和白內(nèi)障,走起路來(lái)腿疼,又看不清楚,條件極為艱苦。若有個(gè)頭疼感冒的,根本無(wú)能力維持自己的生活。

現(xiàn)在國(guó)家關(guān)愛(ài)農(nóng)村,共產(chǎn)黨的.政策好,聽(tīng)說(shuō)今年又有最低生活保障金, 萬(wàn)般無(wú)奈之下,特向村居委會(huì)申請(qǐng)最低生活保障金。

敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)能體察實(shí)情,批準(zhǔn)為盼! 在此,我特別感謝領(lǐng)導(dǎo)能解決我的實(shí)際困難,解決我的生活危機(jī),能向我伸出援助之手!

此致

敬禮!

__

20__年x月x日

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇4

尊敬的社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)(民政局領(lǐng)導(dǎo)):

您好!

本人殘疾,20__年在__單位下崗。家里有__口人。孩子在上學(xué)。由于身體缺陷,找不見(jiàn)合適穩(wěn)定的工作,便沒(méi)有了穩(wěn)定的'收入。因?yàn)樯眢w的缺陷,我每天離不開(kāi)藥物的依賴,再加上孩子的日常支出,對(duì)我這樣沒(méi)有穩(wěn)定收入的人來(lái)說(shuō)藥費(fèi)也是一種天文數(shù)。

所以我想申請(qǐng)殘疾人低保補(bǔ)助,望能同意。

申請(qǐng)人:__

20__年__月__日

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇5

尊敬的__:

我是原__單位的下崗工人,叫__,全家x口人,妻子無(wú)職業(yè),患風(fēng)濕、心臟病等多種疾病,女兒患病,母女均傷失了勞動(dòng)能力,家庭沒(méi)有經(jīng)濟(jì)來(lái)源,現(xiàn)僅靠低保維持一家人生活,生活十分困難,為了能保證最低的'生活水平,特再次向政府申請(qǐng)能夠給予最低生活保障費(fèi)。

申請(qǐng)人:__

__年x月__日

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇6

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)

本人__,因老房拆遷。至今沒(méi)有一個(gè)固定住處,原本是一建司職工,也因公司倒閉,斷了固定的收入,只能臨時(shí)打些散工,但是杯水車薪,難以支撐一個(gè)家庭,妻子由于病痛致使無(wú)法勞作 。兒子待業(yè)在家,女兒在綿陽(yáng)親戚家,靠親戚的`支持才能勉強(qiáng)讀書(shū)。面對(duì)如此艱巨的重?fù)?dān),我難以維持正常生活,請(qǐng)求政府給予資助!給予我最低生活保障。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:__X

日期:20__年__月__日

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇7

__鎮(zhèn)__村(居)委:

我叫__,性別(男、女),20__年X月__日出生,漢族,身份證號(hào)碼__;妻子__,女,20__年X月__日出生,漢族,身份證號(hào)碼__,本家庭戶籍為_(kāi)_市(縣)__鎮(zhèn)(鄉(xiāng)),現(xiàn)常住__市__鎮(zhèn)(鄉(xiāng))__村(居)__組?,F(xiàn)因__(導(dǎo)致生活困難原因)。目前家庭月(年)收入僅__元,致使家庭異常困難,月(年)收入還不能維持基本生活,生活十分拮據(jù)。

為此,需申請(qǐng)(城市)農(nóng)村最低生活保障待遇,以解決目前基本生活遇到的困,望批準(zhǔn)??!

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人:__X(按手?。?/p>

申請(qǐng)日期:20__年X月X日

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇8

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

你好!

我叫__,家中x口人?,F(xiàn)住__路__樓__門__室。房屋是1998年住房改革時(shí)購(gòu)買的公有住房。住房面積為46.1平方米。我家收入只有207元,家中生活困難,特申請(qǐng)低保。我的家庭情況是:

我本人,1948年生,慢性氣管炎哮喘病,長(zhǎng)年有病。曾在建筑陶瓷廠上班,于1998年病退。工廠給生活費(fèi)207元,再無(wú)其它收入。

妻子,王慧,1950年生,沒(méi)有參加過(guò)工作,沒(méi)有任何收入。兒子,唐明軍,1973年生,先天性呆傻,無(wú)工作無(wú)收入。

我還有一女兒叫唐明鳳,1977年生?,F(xiàn)已出嫁。住小區(qū)x樓x門x室。在__廠上班,月工資451元。其夫,是同廠的下崗工人。廠子開(kāi)下崗生活費(fèi)251元。她有一個(gè)女兒,2周。她家生活也很困難,不能給我生活費(fèi)用。

請(qǐng)求政府根據(jù)《__市城鎮(zhèn)居民最低生活保障辦法》給予我最低生活保障。

申請(qǐng)人:

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇9

縣鎮(zhèn)村村委:

我叫侯,村七社社員,男,20__年9月26日出生,漢族,眾所周知,今年,對(duì)我家來(lái)說(shuō)的確是不平凡的一年,一切災(zāi)難和不幸都降臨于身,真是禍不單行。首先,是我父親的病逝。隨之而來(lái)的是:我的兒子侯,僅有19歲,因身患重病不得不離開(kāi)了學(xué)校,在重慶西南醫(yī)院動(dòng)了兩次手術(shù),前后住院長(zhǎng)達(dá)三個(gè)多月,如今雖出院,但身體相當(dāng)虛弱,還不時(shí)到醫(yī)院輸液,生活極為不便,還得靠年老的婆婆及母親親自照顧。自生病以來(lái),雖得到親戚朋友以及社會(huì)的關(guān)心與幫助,但對(duì)我這個(gè)家庭來(lái)說(shuō)也無(wú)濟(jì)于事。而我自己呢,于今年8月8日,又出了車禍,在重慶大坪醫(yī)院做了下肢切除手術(shù)。令人可悲的是,落下了瘸子殘疾(左腳短且細(xì)小),一路病病磕磕走來(lái),身體極度虛弱,如今40多歲的人,本來(lái)是身強(qiáng)力壯干事業(yè)的最佳時(shí)期,本應(yīng)是肩負(fù)上贍老下養(yǎng)小的神圣職責(zé)時(shí)期??涉萑灰簧淼奈遥聠?、寂寞、悲傷尚且不說(shuō),苦惱的是每年只能偶爾做點(diǎn)小事,根本無(wú)能力維持自己的生活,仍然依賴母親及自己的妻子而生存。我不能盡人子之孝心,不能報(bào)答父母的養(yǎng)育之恩,悲哀呀!眼望著母親逐漸衰老,眼看著家庭生活逐步維艱。如何生存?不敢想象,不堪設(shè)想!

更要說(shuō)的是,我還有一個(gè)一歲多的女兒也要靠人照顧呀,因此一切重?fù)?dān)都落到了我妻子夏的頭上。就拿照顧我們?nèi)齻€(gè)來(lái)說(shuō)都?jí)蛩艿牧?,更不用說(shuō)找錢來(lái)維持家庭生計(jì),這一切使我家從此一蹶不振,我一家人的生活從何談起呢?

不幸的我,萬(wàn)幸的是遇上了以人為本的和諧社會(huì),黨恩浩蕩如陽(yáng)光普照大地,惠民政策似甘泉滋潤(rùn)弱勢(shì)群體。黨和政府對(duì)“老弱病殘、鰥寡孤獨(dú)”給予了最大的'生活保障,更有各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的同情憐憫之心、關(guān)懷厚愛(ài)之情。在此,一個(gè)對(duì)家庭對(duì)國(guó)家毫無(wú)貢獻(xiàn)反而拖累的體弱多病外加殘疾的我,萬(wàn)般無(wú)奈之下,厚顏提出享受“低?!贝觥>凑?qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情,批準(zhǔn)為荷!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:__

20__年__月__日

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇10

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

我叫__,村民,女,__年__月__日出生,漢族,眾所周知,年起,一切災(zāi)難和不幸都降臨于身。

3年前,我兒__出生了,給家庭帶來(lái)了許多快樂(lè)。然而,快3歲了,我兒仍不會(huì)說(shuō)話,也不與他人交流,聽(tīng)不懂我們的話。年8月去兒童醫(yī)院一查,確診為兒童孤獨(dú)癥,這簡(jiǎn)直是天降橫禍。去網(wǎng)上一查,這種病原來(lái)是屬一級(jí)精神殘疾(己拿到殘疾證),無(wú)特效藥,須在6歲前進(jìn)行搶救性治療,越早越好且須終生治療,不然生活都難以自理。

從年9月起,我們把兒子送進(jìn)長(zhǎng)沙雨花區(qū)自閉癥培訓(xùn)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練??祻?fù)費(fèi)用非常昂貴?,F(xiàn)在每月至少花費(fèi)2500元治療康復(fù)費(fèi)加上生活費(fèi)近4000元。至今己花費(fèi)14萬(wàn)余元,且還在繼續(xù)花錢。這樣家里一下子限入了經(jīng)濟(jì)困境。

這些變化對(duì)一個(gè)七人之家來(lái)說(shuō),仍然不堪重負(fù)。妻子沒(méi)有工作,且須陪訓(xùn)。父母年過(guò)6旬,祖母年近90高齡,年老多病。前年,母親腳上長(zhǎng)瘤子做了手術(shù),加之有腰尖盤突出病,至今生活很不方便,勉強(qiáng)參與勞作,支持我們送孩子作康復(fù);弟至今沒(méi)有生育,遠(yuǎn)在北京,無(wú)房無(wú)車,工資僅能自保。全家的衣食住行就靠種田收入及丈夫工資來(lái)維持。

而且我也很多災(zāi)多難,年兒子生病(闌尾濃腫、肺炎)兩次住院,又損失近萬(wàn)元。前期康復(fù)中心治療培訓(xùn)費(fèi)用基本已經(jīng)傾其所有,后期的還需要大量的資金,這些來(lái)自各方面的經(jīng)濟(jì)壓力讓我難以承擔(dān)。每每想到這些,心情就變得沉重。

我衷心地希望能夠得到來(lái)自國(guó)家政府的幫助,更希望各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的有同情憐憫之心、關(guān)懷厚愛(ài)之情。特止申請(qǐng)農(nóng)村低保。懇請(qǐng)村里及鎮(zhèn)里領(lǐng)導(dǎo)給予關(guān)注,并進(jìn)行調(diào)查予以批準(zhǔn)。本人將不勝受恩感激。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:__

20__年x月x日

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇11

尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo):

我叫__,男,漢族,出生于1952年7月25日,今年61歲了,系__市__鎮(zhèn)__村六組人。身份證:__.無(wú)處安身的我,現(xiàn)居住在八十三歲高齡的老母親家中。

因身患糖尿病,多年前,我已基本喪失了勞動(dòng)能力。因?yàn)槲业牟。寻讶g土房賣掉,現(xiàn)已債臺(tái)高筑。老伴馬鳳金為了我,為了這個(gè)家,兩年前,便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了,常年在外,辛苦和艱難萬(wàn)般,自不必細(xì)說(shuō)。眼下,寄住在老母親家,我又啥也不能干,老母親的一日三餐,老母親的洗洗涮涮,著實(shí)讓我受之有愧,寢食難安,

目前,黨的惠民政策給予了弱勢(shì)群體以最大的生活保障,這讓我對(duì)生活有了信心。幾番斟酌后,特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)提出對(duì)我個(gè)人給予最低生活保障的申請(qǐng),請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情,批準(zhǔn)為荷!

當(dāng)然,我相信黨和人民政府,會(huì)批準(zhǔn)我的低保申請(qǐng),切實(shí)解決我的實(shí)際困難。

此致。

敬禮!

申請(qǐng)人:__

__年__月__日

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇12

尊敬的政府領(lǐng)導(dǎo):

我叫__,__市__鎮(zhèn)__村__組農(nóng)民。__年__月__日出生,今年__歲。

年前,后辦的老伴去世,把養(yǎng)子養(yǎng)女成家后,我一個(gè)人生活兩三年后,在生活無(wú)著落千難萬(wàn)難之際,我賣掉兩間土房,背著養(yǎng)子養(yǎng)女離家出走。最初在外的幾年,靠給人家白干活供吃供住度日。最近三五年,走到哪兒吃到哪兒,靠要飯活命。要飯期間,因?yàn)榇蠖炻端抟巴?,致使三個(gè)手指凍掉。離家出走這年中,與親人完全失去了聯(lián)系。

半月前,養(yǎng)女幾經(jīng)周折,才在x縣一農(nóng)村找到討飯的我,并把我接回家中。我知道,養(yǎng)女是非常孝順的,在感受親人溫暖的同時(shí),我也感到萬(wàn)分愧疚。養(yǎng)女家也不富裕,只靠種地,還要供孩子上大學(xué),我年歲也大了,沒(méi)經(jīng)濟(jì)來(lái)源,還一身病,連房子都沒(méi)有,別說(shuō)出去干活,就是出去要飯,也有些走不動(dòng)了。作為義父,我實(shí)在不忍心拖累養(yǎng)女。

在我一籌莫展之時(shí),我想到了人民政府。我特向政府提出農(nóng)村低保申請(qǐng),希望能得到政府批準(zhǔn)。當(dāng)然,我是充分相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨,相信偉大的政府,會(huì)給我解決我的生活危機(jī),向我伸出援助之手。

此致。

敬禮!

申請(qǐng)人:__

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇13

尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo):

我叫__,現(xiàn)年62歲,家住__鄉(xiāng)__村__組。本人于1985年至1987年任__村村長(zhǎng),1988年至1992年任__村支部書(shū)記,在任期間,我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進(jìn)村公路;領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進(jìn)村進(jìn)寨;組織全體村民擴(kuò)建池塘,解決了當(dāng)時(shí)頭等“三大難”的交通問(wèn)題?x通電問(wèn)題?農(nóng)田灌溉問(wèn)題,為群眾事業(yè)忘我工作,鞠躬盡瘁,深得組織的信任和群眾的擁戴。

然而,我不幸在1992年患坐骨神經(jīng)疾病,無(wú)情的病魔使我無(wú)法工作和勞動(dòng),于當(dāng)年年底主動(dòng)辭職,全家老小的重?fù)?dān)就壓在妻子一個(gè)人身上。如今,我病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)還有加重趨勢(shì),每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過(guò)六旬的妻子年老多病,積勞成疾,已經(jīng)不能再下田地干活,喪失了基本的勞動(dòng)潛力;不孝獨(dú)子常年在外省靠賣體力為生,生活過(guò)得風(fēng)餐露宿,對(duì)我二老生老病痛不管不問(wèn)也無(wú)潛力照顧。我兩個(gè)老人生活過(guò)得捉襟見(jiàn)肘,常常是有這頓,沒(méi)下頓,生活個(gè)性艱苦。此刻連平時(shí)控制病情的藥都只好停了。

幸好,我聽(tīng)說(shuō)中央對(duì)特殊困難的農(nóng)民有政策照顧,能夠申請(qǐng)低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草。于是,我特向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)低保,以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:____

___年__月__日

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇14

縣鎮(zhèn)第三居委會(huì):

我叫,男性,小學(xué)文化,現(xiàn)年歲,家中口人,無(wú)業(yè),現(xiàn)住。由于家庭收入低基本生活無(wú)以為繼,特申請(qǐng)城鎮(zhèn)最低生活救助。

現(xiàn)將我家具體狀況介紹如下:

本人,因常年患病找不到穩(wěn)定工作。

妻子,26歲,無(wú)業(yè)。

女兒,因家庭生活拮據(jù)沒(méi)有剩余的錢送女兒上學(xué),至今一向在家里。由于我們夫妻二人工作不穩(wěn)定,沒(méi)有穩(wěn)定的生活來(lái)源,致使家庭異常困難,生活十分拮據(jù),年收入還不能維持基本生活,常常是吃了上頓沒(méi)下頓,生活個(gè)性艱苦。幸好,我聽(tīng)說(shuō)我的這種狀況能夠申請(qǐng)低保,心里十分高興高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經(jīng)思考,特向您們申請(qǐng)低保,以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。望政府批準(zhǔn)為盼。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:____

___年__月__日

申請(qǐng)低保申請(qǐng)書(shū)篇15

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

您好!

我叫__x,戶籍為_(kāi)_x,現(xiàn)年__歲,體弱多病,2006年病休至今。此刻我離異孩子跟我,孩子正在上高中,家里嚴(yán)重透支,此刻生活舉步維艱。我(上有年邁的父母需要贍養(yǎng),)(不知是否屬實(shí),如果有就寫上),下有尚未成人的兒子要撫養(yǎng),自我也的經(jīng)常看病吃藥,全家人的生活讓我十分的揪心,不明白怎樣辦才好。幸好,聽(tīng)說(shuō)我們的這種狀況能夠申請(qǐng)低保,所以我特向您們申請(qǐng)低保,以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。高中學(xué)生低保申請(qǐng)書(shū)范文。

我相信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難,解決我們的生活危機(jī),向我們伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:____

___年__月__日

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