農(nóng)村低保即農(nóng)村居民最低生活保障，是中國(guó)政府針對(duì)家庭年人均純收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的農(nóng)村居民推出的生活保障制度。下面小編為大家?guī)?lái)2024年農(nóng)村低保申請(qǐng)書(shū)范文，希望對(duì)您有所幫助！
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我叫__，是x鄉(xiāng)x村x人，家中4人，是家庭貧困戶、低保戶。 我的妻子因病常年在家需要藥物維持，且需要人照顧，故此我無(wú)法外出打工，只能留在家中照顧生病的妻子。
我的大女兒在x讀書(shū)，現(xiàn)在因胃穿孔住院，家中竟然沒(méi)有一分錢(qián)能夠拿出來(lái)帶給女兒，好在有她的朋友們伸出援助之手，幫助女兒暫時(shí)墊著住院費(fèi)用，但是之后要還是要把錢(qián)還給那些好心人，我想盡辦法都拿不出錢(qián)來(lái)。
我的小兒子還在x讀書(shū)，每個(gè)月都需要給他寄生活費(fèi)，雖然小兒子很懂事，很節(jié)省，但對(duì)于現(xiàn)目前沒(méi)有收入的`我來(lái)說(shuō)，也是一筆不小的支出。
現(xiàn)在我已經(jīng)是走投無(wú)路，真的沒(méi)有辦法了，因此向關(guān)心農(nóng)民的各位領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)，懇請(qǐng)政府給予我經(jīng)濟(jì)上的幫助，幫我渡過(guò)這個(gè)難關(guān)，感謝各位領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和支持!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫__，家中5口人?，F(xiàn)住農(nóng)村。房屋是1998年住房改革時(shí)購(gòu)買的公有住房。住房面積為46.1平方米。我家收入只有207元，家中生活困難，特申請(qǐng)低保。我的家庭情況是：我本人，1948年生，慢性氣管炎哮喘病，長(zhǎng)年有病。曾在建筑陶瓷廠上班，于1998年病退。工廠給生活費(fèi)207元，再無(wú)其它收入。妻子，王秀芝，1950年生，沒(méi)有參加過(guò)工作，沒(méi)有任何收入。兒子，__，1973年生，先天性呆傻，無(wú)工作無(wú)收入。
我還有一女兒叫__，1977年生?，F(xiàn)已出嫁。住河北小區(qū)x樓x門(mén)x室。在唐山第九瓷廠上班，月工資451元。其夫，是同廠的'下崗工人。廠子開(kāi)下崗生活費(fèi)251元。她有一個(gè)女兒，2周。她家生活也很困難，不能給我生活費(fèi)用。請(qǐng)求政府根據(jù)《農(nóng)村低保》給予我最低生活保障。
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
尊敬的__鎮(zhèn)__政府民政辦：
申請(qǐng)人：__，系__縣__鎮(zhèn)__村委會(huì)x村x對(duì)村民，__年__月__日出生，x族，身份證：__。
事由：因我父母年老多病，父親患格林巴利綜合癥，母親患有乙肝，常年需要藥物治療病痛，致使家庭異常困難，且因治病欠下巨額外債，年收入已不能維持基本生活，生活十分困難。為此，特向__鎮(zhèn)__政府民政部門(mén)提出申請(qǐng)，望給予最低生活保障金為盼，減輕家庭負(fù)擔(dān)，望批準(zhǔn)！
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我名__，女性，現(xiàn)年54歲，住__鎮(zhèn)__街，原系__職工。于1991年患精神病，經(jīng)過(guò)數(shù)年的治療，因無(wú)力支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，至今未完全根治，只能用藥物保護(hù)治療。丈夫__，現(xiàn)年58歲，患有嚴(yán)重的胃潰瘍，系縣__職工，94年企業(yè)改制破產(chǎn)后下崗，一直無(wú)穩(wěn)定的`收入來(lái)源，家有一小孩要撫養(yǎng)，再加上20__年3月份在市中心醫(yī)院被查出患有腎萎縮，按照醫(yī)生的治療方案是如果要徹底根治腎萎縮，最好的辦法是進(jìn)行腎移植手術(shù)，但由于家庭已經(jīng)一貧如洗，由無(wú)收入來(lái)源，只好在醫(yī)院進(jìn)行了保守治療就出了院，真的是屋爛又遭夜雨，船破又遇頂頭風(fēng)，一個(gè)精神病患者和一個(gè)嚴(yán)重的病魔患者走在一起，這樣的家庭讓人怎么過(guò)。為此，現(xiàn)在生活舉步維艱，特請(qǐng)求政府根據(jù)我的實(shí)際情況，給予我最低生活保障。
特此報(bào)告，懇請(qǐng)批準(zhǔn)為盼。
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
尊敬的羅富鄉(xiāng)民政辦領(lǐng)導(dǎo)：
本人，男，42歲，是鄉(xiāng)村屯人，家中有四口人。妻子莫艷春，生性忠厚，經(jīng)常手腳麻木，行動(dòng)遲緩，干不了體力活，維持不了自己的基本生活，現(xiàn)在更是需要調(diào)養(yǎng)，需要照顧，可她還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔(dān)心她受不住。大兒子盧炳慶在讀初中。二兒子盧炳玉4歲，是天生的地中海貧血，每月都要花上千元的費(fèi)用為其補(bǔ)血。本人要種田或者到外面打工賺錢(qián)養(yǎng)活一家四口，已經(jīng)顯得力不從心。為拉扯大兩個(gè)兒子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經(jīng)常要靠鄉(xiāng)親們的救濟(jì)渡日。
在此情況下，我代表我家特地向鄉(xiāng)民政辦申請(qǐng)為低保戶家庭，為盼！
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
尊敬的羅富鄉(xiāng)民政辦領(lǐng)導(dǎo)：
本人，男，42歲，是鄉(xiāng)村屯人，家中有四口人。妻子莫艷春，生性忠厚，經(jīng)常手腳麻木，行動(dòng)遲緩，干不了體力活，維持不了自己的基本生活，現(xiàn)在更是需要調(diào)養(yǎng)，需要照顧，可她還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔(dān)心她受不住。大兒子盧炳慶在讀初中。二兒子盧炳玉4歲，是天生的`地中海貧血，每月都要花上千元的費(fèi)用為其補(bǔ)血。本人要種田或者到外面打工賺錢(qián)養(yǎng)活一家四口，已經(jīng)顯得力不從心。為拉扯大兩個(gè)兒子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經(jīng)常要靠鄉(xiāng)親們的救濟(jì)渡日。
在此情況下，我代表我家特地向鄉(xiāng)民政辦申請(qǐng)為低保戶家庭，為盼！
申請(qǐng)人：
20__年__月__日
尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我叫__，現(xiàn)年x歲，__縣__鎮(zhèn)__村人，現(xiàn)是__畜牧局一名普通的職工，因家庭經(jīng)濟(jì)困難，經(jīng)過(guò)再三考慮，特申請(qǐng)貧困補(bǔ)助。
我的家庭是一個(gè)五口之家：丈夫、兒子、兩個(gè)女兒還有我。丈夫__是一位農(nóng)民，因?yàn)闆](méi)有文化、沒(méi)有本錢(qián)，只好在家務(wù)農(nóng)以種田為生;兒子__，24歲，在__大學(xué);大女兒__，__歲，已出嫁，家庭條件一般，對(duì)這個(gè)家也幫不上什么忙;小女兒__，19歲，在__縣第三中學(xué)讀高中。我雖然有一份工作，由于家庭收入僅僅來(lái)源于我一個(gè)人，支出的項(xiàng)目比較多，所以，家庭經(jīng)濟(jì)特別困難。家庭的艱辛深刻影響著我的兒女，家庭的困難已無(wú)力支持兒女完成他們的學(xué)業(yè)，影響著他們的健康成長(zhǎng)。
全家人的生活十分困難，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽(tīng)說(shuō)我們的這種情況可以申請(qǐng)貧困補(bǔ)助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，支持我的兒女完成學(xué)業(yè)，特申請(qǐng)貧困救濟(jì)補(bǔ)助。
我有理由相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
交口鄉(xiāng)鋪上村村委：
我叫__，女，67歲，漢族，終身務(wù)農(nóng)，現(xiàn)居交口鄉(xiāng)鋪上村。由于丈夫早逝，家境長(zhǎng)期貧寒，現(xiàn)又逐漸衰老，早年長(zhǎng)期過(guò)渡勞苦，致使現(xiàn)在老病纏身，胃病、關(guān)節(jié)炎時(shí)時(shí)困擾著我，已不能下田干生活。兒女雖已成家，但因?yàn)樵缙诘膯斡H家境，都讀書(shū)不多，沒(méi)有工作，沒(méi)有固定生活來(lái)源，只靠打零工維持著各自的基本生活，根本沒(méi)有能力照顧我。致使我現(xiàn)在生活非常拮據(jù)，醫(yī)藥費(fèi)、生活費(fèi)更是沒(méi)有保障。為此，我特向政府申請(qǐng)農(nóng)村低保，請(qǐng)求政府幫助我解決我的.實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)。望政府、村委及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！
申請(qǐng)人：__
20__年x月x日
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我叫__，是貴州省城南村城關(guān)鎮(zhèn)大坡組的農(nóng)民，家中有四口人，現(xiàn)在居住在惠民路自家的房子里，房屋是多年前自己動(dòng)手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養(yǎng)兩個(gè)小孩，供兩個(gè)小孩讀書(shū)，家中生活困難，特申請(qǐng)低保。我的家庭情況是：
我本人，__，19__年生，由于原來(lái)家境貧寒，小學(xué)只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長(zhǎng)年有病。一直沒(méi)有固定工作也沒(méi)有固定的收入。
妻子，__，19__年生，沒(méi)有參加工作，身體又長(zhǎng)期有病，不能干重體力活，沒(méi)有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。
大女兒，__，19__年出生，現(xiàn)就讀于安順學(xué)院，依靠助學(xué)貸款與學(xué)校的支持讀書(shū)，她自己也很困難，不能給我們生活費(fèi)用。
小女兒，__，19__年生，就讀于黔西二中，無(wú)工作無(wú)收入，從小體弱多病。
由于我和我妻子年紀(jì)大了，干不動(dòng)農(nóng)活，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我們沒(méi)敢再跨過(guò)醫(yī)院的門(mén)檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，我聽(tīng)說(shuō)我的這種情況可以申請(qǐng)低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后，我特向您們申請(qǐng)低保，以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。特請(qǐng)求政府給我解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。我將萬(wàn)分感激。希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準(zhǔn)。我相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
我叫于__，女，漢族，19__年x月x日出生，現(xiàn)年__歲，家住x市x鎮(zhèn)x村x組。家有兩口人，現(xiàn)有口糧田9畝，兩間土平房。兩個(gè)女兒，均已結(jié)婚成家。
本人在四年前，突然發(fā)病為腦干出血，好在，搶救及時(shí)，撿回一條命?；ㄈトf(wàn)多元，這給本來(lái)沒(méi)啥積蓄的家里，帶來(lái)了很大的.生活壓力。腦干出血治愈后，也留下了后遺癥，身子經(jīng)常發(fā)木，走路不穩(wěn)，手也不太好使了。平時(shí)生活雖然勉強(qiáng)能自理，但啥活也干不了了，有時(shí)做飯，都要老頭(丈夫)幫忙，甚至干脆他做。
丈夫__，歲數(shù)大了，也干不動(dòng)了，家里僅有的9畝地，也是兩個(gè)姑娘兩個(gè)女婿幫著種幫著收。這9畝地，也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。我腦干出血治愈后，現(xiàn)在還有許多并發(fā)癥，經(jīng)醫(yī)院診斷，我還患有小腦萎縮、腦中風(fēng)、腦毛細(xì)血管出血等疾病。在這四年中，哪年都犯，每次犯病去市醫(yī)院搶救，都要花三四千元?，F(xiàn)在我們老兩口，連農(nóng)村居民最低的生活保障標(biāo)準(zhǔn)都達(dá)不到了。
我聽(tīng)說(shuō)黨和政府對(duì)特別困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請(qǐng)低保，我非常高興。這里，我特向民政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)提出申請(qǐng)，讓自己能享受農(nóng)村低保待遇。熱切希望領(lǐng)導(dǎo)能了解實(shí)情，批準(zhǔn)我的申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：__X
20__年__月__日
尊敬的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我叫__，現(xiàn)年__縣__。本人于__年至__年縣政府打字員一職，__年由于各種原因不得不退休在家。我的妻子一直沒(méi)有工作，也沒(méi)有固定的生活來(lái)源，家有三個(gè)孩子，兩個(gè)女兒都在讀大學(xué)，一個(gè)兒子今年在海原回中就讀，準(zhǔn)備考大學(xué)。
不幸的是我在__年由于車禍在死亡的邊緣掙扎了一番，雖然命是保住了，但是遺留了各種疾病(不僅鎖骨折了促使胳膊無(wú)法高抬，而且肺部淤血積壓至今呼吸不太穩(wěn)定)，無(wú)情的病魔使我無(wú)法工作和勞動(dòng)，全家老小的重?fù)?dān)就壓在妻子一個(gè)人身上。原本生活困難的我們歷盡艱辛萬(wàn)苦供養(yǎng)三個(gè)學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)，但是我的妻子于去年3月身患乳腺導(dǎo)管癌(惡性)，在縣__年4月去又再一次來(lái)到銀川附屬醫(yī)院化療，化療花去了5萬(wàn)多，20__歲，體弱多病，20__年病休至今?，F(xiàn)在我離異孩子跟我，孩子正在上高中，家里嚴(yán)重透支，現(xiàn)在生活舉步維艱。我(上有年邁的父母需要贍養(yǎng)，)(不知是否屬實(shí)，如果有就寫(xiě)上)，下有尚未成人的兒子要撫養(yǎng)，自己也的經(jīng)常看病吃藥，全家人的生活讓我非常的揪心，不知道怎么辦才好。幸好，聽(tīng)說(shuō)我們的這種情況可以申請(qǐng)低保，所以我特向您們申請(qǐng)低保，以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。
我相信政府會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好！
我叫__，是貴州省城南村城關(guān)鎮(zhèn)大坡組的農(nóng)民,家中有四口人，現(xiàn)在居住在惠民路自家的房子里，房屋是多年前自己動(dòng)手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養(yǎng)兩個(gè)小孩，供兩個(gè)小孩讀書(shū)，家中生活困難，特申請(qǐng)低保。我的家庭情況是：
我本人，__，1956年生，由于原來(lái)家境貧寒,小學(xué)只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長(zhǎng)年有病。一直沒(méi)有固定工作也沒(méi)有固定的收入。
妻子，__，19__年生，沒(méi)有參加工作，身體又長(zhǎng)期有病，不能干重體力活，沒(méi)有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。
大女兒，__，19__年出生，現(xiàn)就讀于安順學(xué)院，依靠助學(xué)貸款與學(xué)校的支持讀書(shū)，她自己也很困難，不能給我們生活費(fèi)用。
小女兒，__，19__年生，就讀于黔西二中，無(wú)工作無(wú)收入，從小體弱多病。
由于我和我妻子年紀(jì)大了，干不動(dòng)農(nóng)活，加上積勞成疾，昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓我們沒(méi)敢再跨過(guò)醫(yī)院的門(mén)檻，現(xiàn)在生活舉步維艱，我聽(tīng)說(shuō)我的這種情況可以申請(qǐng)低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的.稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經(jīng)斟酌之后，我特向您們申請(qǐng)低保，以度過(guò)目前的艱難時(shí)日。特請(qǐng)求政府給我解決實(shí)際困難，給予我最低生活保障。我將萬(wàn)分感激。希望領(lǐng)導(dǎo)們能體察和批準(zhǔn)。我相信偉大的中國(guó)共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手。
申請(qǐng)人：__X
20__年__月__日
尊敬的交口鄉(xiāng)鋪上村村委：
我叫__，女，67歲，漢族，終身務(wù)農(nóng)，現(xiàn)居交口鄉(xiāng)鋪上村。由于丈夫早逝，家境長(zhǎng)期貧寒，現(xiàn)又逐漸衰老，早年長(zhǎng)期過(guò)渡勞苦，致使現(xiàn)在老病纏身，胃病、關(guān)節(jié)炎時(shí)時(shí)困擾著我，已不能下田干生活。兒女雖已成家，但因?yàn)樵缙诘膯斡H家境，都讀書(shū)不多，沒(méi)有工作，沒(méi)有固定生活來(lái)源，只靠打零工維持著各自的基本生活，根本沒(méi)有能力照顧我。致使我現(xiàn)在生活非常拮據(jù)，醫(yī)藥費(fèi)、生活費(fèi)更是沒(méi)有保障。為此，我特向政府申請(qǐng)農(nóng)村低保，請(qǐng)求政府幫助我解決我的實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)。望政府、村委及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)同志：
我叫x，男，漢族，出生于19__年x月x日，這是身份證上的出生年月，與實(shí)際不符，實(shí)際年齡現(xiàn)在是__歲，x市x鎮(zhèn)x村x組人。聯(lián)系電話：
我家現(xiàn)在3口人：我、我老伴，和一個(gè)未結(jié)婚的兒子。
感謝黨和政府對(duì)我的照顧，我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕，因未及時(shí)治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開(kāi)，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門(mén)鑒定，我為二級(jí)殘廢，綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)殘疾證書(shū)》。近年來(lái)，我又患了腰間盤(pán)突出(六節(jié))、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的.痛苦。
我老伴叫__，漢族，出生于__年x月x日，現(xiàn)年__歲。小時(shí)候，她患小兒麻痹，也因未及時(shí)治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門(mén)鑒定，她為三級(jí)殘廢，20__年9月__市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國(guó)殘疾證書(shū)》。近年來(lái)，她又患有腦脹痛時(shí)有昏迷等疾病，因沒(méi)錢(qián)住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報(bào)時(shí)，把她落下了，這次主要是為她申請(qǐng)低保待遇。
目前，我家有三間土房，有13.5畝地，這點(diǎn)地，也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說(shuō)一家人始終生活在水深火熱之中，一點(diǎn)都不夸張。
以上情況，完全屬實(shí)。希望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴_(kāi)_和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時(shí)，我也相信親民愛(ài)民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實(shí)際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩！
申請(qǐng)人：__X
20__年__月__日
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我叫__，是__學(xué)院__級(jí)電子商務(wù)x班的學(xué)生，家住湖北省__市__鎮(zhèn)__村，那里是個(gè)空氣清新毫無(wú)污染的地方，可是那里是經(jīng)濟(jì)交通那樣的落后，對(duì)我而言，出生于貧困的農(nóng)村再加上家庭狀況的不景氣，好好讀書(shū)沖破現(xiàn)狀才是唯一的出路。
一家四口人，父母是地道的農(nóng)民，爺爺在很早就病故，留下奶奶人，而奶奶現(xiàn)在重病癱瘓?jiān)诖?，?dòng)，吃喝等都需要有人在旁邊照顧，生活完全自理。母親則一邊照顧奶奶，一邊操持家務(wù)，再加上母親體弱多病，全家的經(jīng)濟(jì)來(lái)源就靠父親一人辛苦種田和農(nóng)閑之時(shí)出門(mén)給人幫下工。
家地勢(shì)較低，夏季多雨時(shí)廚房還會(huì)被淹沒(méi)，而每到下雨，家里的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的響，父親開(kāi)玩笑卻滿是無(wú)奈的地說(shuō)：外面下大雨，屋里下小雨，家還演奏著交響曲?？墒俏衣?tīng)著心里酸酸的。
大學(xué)深造后，家庭生活負(fù)擔(dān)加重，經(jīng)濟(jì)上更是雪上加霜，大學(xué)以后，我都一直在課余做兼職來(lái)賺取的生活費(fèi)以減輕父母的。
在此申請(qǐng)低保，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)！
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日